Читалка - Психопатология. Том 2

категории больных связано с рядом проблем. Одно из них — наличие соответствующей инфраструктуры лечебных учреждений. Несомненно, более адекватным было бы наблюдение и лечение непсихотических пациентов в общесоматической сети. В терапии больных весьма важное, а часто и основное значение приобретает психотерапия. Требуется существенная коррекция психологических установок врача-психиатра, его образования, методов подготовки в вузе. Не отклоняясь от клинических традиций, врач должен быть теперь психотерапевтом и психологом.

В психопатологии существует лишенное четкого определения, но тем не менее практически, полезное понятие об уровнях поражения психической деятельности (нервно-психического реагирования —этим выражением подчеркивается биологический оттенок в понимании патологии). Речь идет о попытках определить последовательность дискретных единиц, отражающую переход одного болезненного состояния к другому, иному в качественном отношении. В анализе продуктивной симптоматики А. В. Снежневский (1983) различает девять таких уровней: астении с явлениями гиперестезии, аффективных расстройств, невротических нарушений, паранойяльных и вербально-галлюцинаторных явлений, кататонических, парафренных и галлюцинаторно-параноидных состояний, помрачения сознания, парамнезии, судорожных проявлений и психоорганических расстройств. При этом предполагается, что каждому из упомянутых уровней нервно-психического реагирования свойственны от одного до нескольких более локальных клинических субъединиц или собственно психопатологических синдромов. Например, на аффективном уровне это будут депрессивный и маниакальный синдромы, примерно эквивалентные друг другу, если иметь в виду глубину поражения. Шкала расстройств отражает отношения иерархии между ними — нами они перечислены в порядке возрастания их тяжести.

Приведенная шкала уровней психического поражения оставляет без ответа ряд вопросов:

1) в ней нет места для целого ряда весьма частых нарушений, таких, как

патология сна, общей чувствительности, влечений, вегетативной регуляции;

2) возникают сомнения относительно правомерности включения психоорганических расстройств (большей частью относящихся к симптомам выпадения) в систему продуктивных нарушений;

3) не столь очевидна причина выделения парамнезии в отдельную рубрику — в руководстве по психиатрии, откуда заимствована упомянутая шкала расстройств, парамнезии («уже виденное», «уже пережитое») сближаются с явлениями дереализации и, следовательно, для них уже есть в этой шкале место — это уровень невротического реагирования. Между тем в указанной шкале расстройств парамнезии локализуются между припадками и помрачением сознания, а это — их оценка как весьма глубоких, более тяжелых, чем, скажем, делирий;

4) аффективный уровень рассматривается как менее глубокий в сравнении с невротическим. Однако, известно, что аффективные нарушения могут приобретать психотический характер, а это— иной, психотический регистр поражения. Кроме того, в отношении невротических нарушений допускается, похоже, подмена понятий Невротические расстройства — это прежде всего выражение патологической личностной динамики, а не симптомы

первичного, биологического повреждения. Невротические расстройства, вероятно, следует локализовать в ином измерении, нежели тот, что принят за основу построения шкалы;

5) ипохондрия, деперсонализация, дисморфофобия, то есть невротические, по схеме, нарушения в действительности таковыми часто не оказываются. Например, ипохондрия может быть бредовой, деперсонализация — галлюцинаторной, а дисморфофобия — навязчивой, сверхценной и бредовой. Относить эти расстройства к невротическим можно лишь с известными оговорками;

6) вызывает сомнение включение разных эпилептических пароксизмов в одну группу припадков, так как они различаются по тяжести. Отождествлять в этом смысле тонико-клонический припадок с пароксизмом снохождения или дисфории, пожалуй, не следует,

не нарушая принципов клинико-патогенетического построения шкалы. Острым или хроническим, к примеру, является галлюциноз, это мало меняет существо дела, но, если из двух припадков один является генерализованным, а другой — фокальным и протекает с галлюцинациями, то тяжесть последнего, вероятно, отличается от первого.

Некоторые из отмеченных противоречий могли бы устранить следующие поправки:

1) в качестве самостоятельного целесообразно выделить витальный или психосоматический уровень нервно-психического реагирования, разграничив в его рамках следующие психопатологические синдромы: психовегетативный, астенический, диссомнический, патологии влечений, нарушений общей чувствительности (сенестопатический или сенесто-коэнестетический). Известно, что указанные нарушения первыми возникают в начале болезни, а в ходе ремиссии исчезают последними. Нередко эти нарушения выражены неравномерно, иногда — независимо друг от друга. Важно, что они характеризуют не только ранние этапы развития психических заболеваний, они обычны и при соматических заболеваниях (соматопсихические расстройства);

2) дифференцировать аффективные синдромы непсихотического регистра на соматизированные (эквивалентные синдромам психосоматического уровня реагирования), циклотимические (не достигающие психотического уровня), атипические (эквивалентные по тяжести синдромам невротического уровня) и психотические;

3) разделить парамнезии на невротические и психотические;

4) оставить в рубрике шкалы «припадки» генерализованные, а также сложные фокальные припадки. Фокальные эпилептические припадки с психопатологической симптоматикой можно было бы соотнести с теми рубриками шкалы, которые соответствуют клинической структуре пароксизмов. Например, пароксизмы с депрессией— на аффективный, с деперсонализацией — на невротический, с онейроидом — к помрачению сознания и. т. д. Это важно и потому, чтобы разграничить понятия «судорожный синдром» и «эпилептический