Читалка - Психопатология. Том 2

не нарушая принципов клинико-патогенетического построения шкалы. Острым или хроническим, к примеру, является галлюциноз, это мало меняет существо дела, но, если из двух припадков один является генерализованным, а другой — фокальным и протекает с галлюцинациями, то тяжесть последнего, вероятно, отличается от первого.

Некоторые из отмеченных противоречий могли бы устранить следующие поправки:

1) в качестве самостоятельного целесообразно выделить витальный или психосоматический уровень нервно-психического реагирования, разграничив в его рамках следующие психопатологические синдромы: психовегетативный, астенический, диссомнический, патологии влечений, нарушений общей чувствительности (сенестопатический или сенесто-коэнестетический). Известно, что указанные нарушения первыми возникают в начале болезни, а в ходе ремиссии исчезают последними. Нередко эти нарушения выражены неравномерно, иногда — независимо друг от друга. Важно, что они характеризуют не только ранние этапы развития психических заболеваний, они обычны и при соматических заболеваниях (соматопсихические расстройства);

2) дифференцировать аффективные синдромы непсихотического регистра на соматизированные (эквивалентные синдромам психосоматического уровня реагирования), циклотимические (не достигающие психотического уровня), атипические (эквивалентные по тяжести синдромам невротического уровня) и психотические;

3) разделить парамнезии на невротические и психотические;

4) оставить в рубрике шкалы «припадки» генерализованные, а также сложные фокальные припадки. Фокальные эпилептические припадки с психопатологической симптоматикой можно было бы соотнести с теми рубриками шкалы, которые соответствуют клинической структуре пароксизмов. Например, пароксизмы с депрессией— на аффективный, с деперсонализацией — на невротический, с онейроидом — к помрачению сознания и. т. д. Это важно и потому, чтобы разграничить понятия «судорожный синдром» и «эпилептический

синдром»— очевидно, что они не идентичны;

5) исключить из шкалы продуктивных расстройств уровень психоорганических расстройств, так как последние включают, в основном, симптомы выпадения психических функций.

Существуют другие представления об иерархии психопатологических состояний. Так, А. Еу (1975) предлагает следующую шкалу расстройств; невротические, паранойяльные, онейроидные, дизестетические, маниакально-меланхолические, спутанности и ступора, шизофренические, состояния деменции. Общепринятых подходов к ранжированию симптоматики, к сожалению, нет и различия в решении этой проблемы слишком значительны, чтобы делать какие-то обобщения.

В концептуальном плане (не в композиции) за основу настоящей работы принята следующая шкала тяжести психических расстройств: базисные синдромы или синдромы витального уровня — непсихотические аффективные синдромы — невротические (псевдоневротические) синдромы — паранойяльный синдром, синдром вербального галлюциноза, синдромы бредовой депрессии и мании, дисморфомания, бредовая деперсонализация — параноидный, галлюцинаторно-параноидный, парафренный и кататонический синдромы, другие галлюцинозы и соответствующие им по тяжести аффективные и деперсонализационные синдромы — синдромы помрачения сознания — генерализованные припадки.

Не более ясной является ситуация с дефицитарными психопатологическими синдромами. А. В. (Снежневский,. исходя из идеи единства продуктивных и негативных психопатологических синдромов, предлагает следующую шкалу последних: истощаемость психической деятельности — субъективно осознаваемая измененность «Я» объективно определяемая измененность личности — дисгармония личности —снижение энергетического потенциала—снижение уровня личности — регресс личности— амнестические расстройства — тотальное слабоумие—психический маразм. Данная схема, безусловно, отражает реальности клиники, но оставляет некоторые

вопросы открытыми. Остается нераскрытым и тезис о единстве продуктивных и негативных расстройств, так как гипотеза Джексона не объясняет природы разных отношений между ними.

Понимание негативных расстройств в данной работе основано на идеях А. В. Снежневского. Выскажем вместе с тем некоторые предположения, которые в тексте не нашли прямого выражения.

1. Существует две относительно независимые линии развития негативных расстройств:

— проявляющиеся с самого начала болезни (расстройства) тотальными изменениями личности. Шкала последних может быть такой: астеническое снижение уровня функционирования личности — акцентуация и психопатизация личности, включая разные формы патологического ее развития — диссоциация личности, в частности, феномен множественной личности — регрессия личности, например, вторичный инфантилизм — парциальная, а затем тотальная деменция — психический маразм;

— начинающиеся с изменения отдельных психических функций (внимания, памяти и др.) и до какого-то момента прогрессирующих без изменения личности в целом. После этого обе линии расстройств личности «сливаются». Механизмы личностной интеграции продолжают нередко функционировать даже при значительных локальных нарушениях.

2. Существуют дефицитарные расстройства, по крайней мере, двух типов:

— не сопровождающиеся продуктивными нарушениями;

— развивающиеся в единстве с продуктивными нарушениями, согласно концепции Джексона.

3. Продуктивные расстройства также могут быть двоякого типа:

— связанные с первичным поражением психических функций (например, острые психозы);

— обусловленные регрессией личности и высвобождением неконтролируемой активности нижележащих структур (например, вторичная кататония).